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2025年9月份我开始了在北京协和医院老年科为期半年的进修时光，非常幸运地参与了康琳主任的肌少症课题组，期间我对老年综合征的认识发生了深刻的转变，其中对“肌少症”的理解，从一个模糊的概念，真正变成了立体、可评估、可干预的临床实体。这段经历不仅重塑了我的诊疗思维，也让我真切地看到了干预带来的希望。
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被“肥胖”掩盖的衰弱：理念的颠覆
过去在门诊，看到外表“胖而结实”，但实际是“外强中干”的老人，传统观念会单纯强调“减重”，但若盲目进行热量限制而不进行干预，极易导致肌肉的进一步流失，加重乏力、代谢紊乱和跌倒风险，形成恶性循环。在协和老年科，肌少性肥胖被视为一个独立的、需要积极干预的综合征，它与跌倒、失能甚至死亡风险紧密相关。我深刻体会到，诊断肌少症不是靠目测，而是靠“证据链”。
我记得一位68岁的老年男性，主诉超重多年，近一年乏力、行走不稳，跌倒高风险。关键矛盾体征：1、肥胖相关指标：BMI 28.5 kg/m²＞28kg/m² ，考虑存在肥胖；腰围102 cm＞90cm，考虑存在中心性肥胖；体成分分析（BIA）提示体脂率40%＞30%，存在脂肪比例超标；2、肌少症相关指标：握力（最大值）22kg<28kg，存在低肌肉力量；躯体功能：5次起坐时间15 秒>12秒，步速0.69米/秒 <1.0米/秒，存在躯体功能下降；体成分分析（BIA）提示身高校正的四肢骨骼肌质量指数（ASMI）为6.7kg/m²＜7.0kg/m²，存在低肌肉量；3、其他评估：存在轻度认知功能障碍、维生素D严重缺乏。协和诊断精准提炼：肌少性肥胖，合并躯体功能下降、跌倒高风险及维生素D缺乏。这个诊断跳出了“单纯减重”的惯性思维，直击核心矛盾——肌肉量与质不足，无法支撑其超额的体重和代谢需求。
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追根溯源：厘清肌少症多因素交织的致病机制
治疗的核心在于寻找“病根”，协和的精髓在于不满足于诊断，而是深入探究“为什么”。肌少症被视作一个“终点事件”，其上游驱动因素才是治疗靶点。
对于上述这位老人，我们启动了“侦察兵”式的全面排查：1、炎症状态：他的超敏C反应蛋白轻度升高，提示存在慢性低滴度炎症，这可能是肌肉分解的催化剂；2、维生素D水平严重不足：维生素D不仅是一种维生素，更是一种作用于全身多种组织的激素前体，它在维持肌肉体积、力量和功能方面扮演着关键角色，长期的维生素D不足，是导致和加速肌少症发生、发展的独立危险因素；3、营养状况：尽管他自认为吃得“不错”，但24小时膳食回顾分析显示，他的蛋白质摄入总量不足，且分布不均（集中于午餐，早餐几乎无蛋白摄入）；4、共存疾病与药物：他有多年慢性阻塞性肺疾病病史，长期处于轻度缺氧和消耗状态；同时发现他因关节痛长期服用小剂量糖皮质激素，同样会加速肌肉分解。
这个排查过程让我明白，治疗肌少症，绝不是简单开几罐蛋白粉，而是需要像侦破案件一样，揪出“元凶”——是炎症？是缺氧？是激素缺乏？还是药物副作用？
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综合干预：方案遵循“评估-分期-实施-监测”的路径，强调安全、个性化和可持续性
核心理念：1、精准：基于个体评估（包括肌肉量、力量、躯体功能、营养状况、合并症）；2、渐进：遵循“低起点，慢进度”原则，逐步增加负荷和难度；3、协同：营养干预与抗阻训练必须同步进行，缺一不可；4、安全第一：尤其对于老年或体弱者，避免受伤是重中之重。强大的协和老年多学科团队为干预提供了有力支撑。
通过对老人的综合评估，我们制定了为期3个月的个性化方案：
1、营养处方：精准补充——将每日蛋白质摄入目标定为每公斤体重1.2-1.5克，并强调“三餐均衡分布”，特别是保证早餐有优质蛋白（如鸡蛋、牛奶）。关键营养素——强化维生素D补充，并确保足量的亮氨酸（一种促进肌肉合成的必需氨基酸）摄入，通过乳清蛋白或特定营养制剂补充。营养是治疗的基石。对于肌少性肥胖，必须在适度控制总热量的前提下，优先保障蛋白质和必需营养素的足量摄入，为肌肉合成提供“原料”。这与单纯减肥的饮食模式有本质区别。
2、运动处方：抗阻训练是核心——老人在康复师指导下，从坐在椅子上举矿泉水瓶、弹力带训练开始，逐渐增加阻力。我清楚地记得，他从最初觉得“这些动作太简单”到一个月后感慨“没想到举起这个小哑铃现在会觉得酸，但人有劲了”。抗阻训练是增肌的“特效药”。我亲眼见证了患者在坚持规律抗阻训练后，力量和生活能力的显著改善。关键在于个体化、循序渐进的方案和持续的监督鼓励。运动不仅是消耗热量，更是发出维持和增长肌肉的“生命信号”。
3、原发病与药物优化：强化慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗，改善氧合；与相关科室协商，在控制关节痛的前提下，将糖皮质激素逐渐减至最小剂量甚至尝试停用。
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成效与感悟：看到改变，收获信心
3个月后复诊，老人的变化令人振奋：握力从22kg提升至26kg；五次起坐时间从15秒缩短至10秒。最让他和家人高兴的是，他可以不用歇息就走到小区门口，并且自己感觉“腿上有根了”，跌倒恐惧感大大降低。复查炎症指标和维生素D水平均显著改善。
这个案例，是协和老年科处理肌少症的一个缩影。它带给我的核心感想是：
1、更新临床观念：认识到“肥胖”与“肌少”可并存且危害叠加。未来在门诊面对超重/肥胖的老年或慢性病患者，我会主动筛查肌少症（如询问乏力情况、测试握力、起坐时间），避免漏诊。
2、掌握综合技能：初步掌握了基于体成分分析的个性化营养与运动处方制定流程。特别是抗阻训练的基本原理和指导要点，是此次进修收获的宝贵实操技能。
3、理解生命历程观：肌肉的流失是一个渐进过程，干预越早越好。未来将在健康宣教中，向各年龄段人群强调终身保持充足蛋白质摄入和规律抗阻运动的重要性，这不仅是减肥，更是为健康老龄化进行“肌肉储备”。
在协和的进修，让我将肌少症从一个“纸上谈兵”的名词，演变成一套可操作、有温度、能带来切实改变的诊疗工具。此次进修中接触并深入管理的肌少性肥胖症案例，如同一堂生动的临床哲学课。它教会我，面对复杂的代谢问题时，必须穿透表象，洞察身体内在构成的失衡。从“减重”到“增肌减脂”的目标转变，从“单一手段”到“营养-运动-多学科协同”的策略升级，这套完整的诊疗思维与实操框架，将对我未来的临床工作产生深远影响，使我能够为这类矛盾体质的患者提供更科学、更人性化、也更有效的健康管理方案。
本文作者
牛艳君
郑州大学第一附属医院老年医学科
本期编辑：毕江涵
本期审校：康琳 曲璇
-- 北京协和医院老年医学科及其团队--
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